Health Declaration Form-gr

Ονοματεπώνυμο

E-mail

Αριθμός τηλεφώνου

Αριθμός ταυτότητας ή διαβατηρίου

Διεύθυνση

Ημ/νια Άφιξης :

Ημ/νια Αναχώρησης:

ΕΝΤΥΠΟ ΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΕΛΑΤΩΝ

1.Έχετε εισαχθεί σε νοσοκομείο τον τελευταίο μήνα; Ναι Όχι

2.Έχετε κάποιο από τα ακόλουθα συμπτώματα;
Πυρετό Ναι Όχι
Βήχα Ναι Όχι
Πονόλαιμο Ναι Όχι
Μύτη που τρέχει Ναι Όχι
Δύσπνοια Ναι Όχι
Άλλο, παρακαλούμε να διευκρινίσετε:
Εάν έχετε απαντήσει "Ναι" σε οποιοδήποτε από τα παραπάνω συμπτώματα, σας συνιστούμε να φοράτε μάσκα προσώπου που είναι διαθέσιμη στη ρεσεψιόν.


3.Έχετε έρθει σε επαφή με κάποια επιβεβαιωμένη περίπτωση COVID 19 τις τελευταίες 14 ημέρες; ΝαιΌχι


Κατά τη διάρκεια της διαμονής σας εάν εμφανίσετε οποιοδήποτε από τα συμπτώματα COVID 19, παρακαλούμε επικοινωνήστε με το Manager για βοήθεια.


Επιβεβαιώνω ότι οι παραπάνω πληροφορίες είναι ακριβείς:
Υπογραφή πελάτου: